喝病就是暑病,中暍就是中暑。中暑的特点:身重而疼痛。《金匮要略》中给了2个处方:一是白虎加人参汤,二是一物瓜蒂汤。目前临床上已不再用中药治疗急性中暑,但是临床上还有不少慢性中暑病,或者叫中暑后遗症,特别是身体疼重而脉微弱,就有可能是中暑后遗症。诊断要点：1.初次得病是在暑伏天；2.每到暑伏天病情加重;3.脉大无力；4.口渴乏力；5.心烦。暑证最容易误诊,碰到上述情况即可诊为暑病,从而正确治疗。例一、郭某,男,49岁。左侧上下牙痛阵发性加剧20多年,医诊三叉神经痛。始以拔牙法治疗,至其左上下门齿,犬齿,臼齿全部拔掉后仍疼痛,后又改用西药内服、封闭与中药、针灸配合,疼痛不减。细审其证,除左侧上下牙龈、面颊、太阳穴部阵发性剧烈疼痛之外,并见心烦不安,口干口渴,纳呆食减,苔薄自,脉虚大而弦。结合脉证,其脉虚大而弦者,气阴两虚清阳失升,浊阴失降耳。治宣补气养阴,升清降浊。处方：人参、麦冬、五味子、青皮、陈皮、神曲、白术、升麻、泽泻各10克,甘草、当归各6克,黄芪、葛根、苍术各15克。某医方:既然其表现为牙痛,何不用清胃散、泻黄散、甘露饮加减予之?患者听后云:均已用之,然其不效耳。医又云:上方乃东垣清暑益气汤,清暑益气汤乃东垣为暑病所设之方,今用于治疗三叉神经痛,吾未闻之也。答曰：清暑益气汤原方虽非为治三叉神经痛而设,然其方既具补备气阴,又具升清降浊,故用之于本例三叉神经痛的患者。服药3剂,疼痛大减,继服20剂,疼痛全失,果愈。分析:患者脉虚大而弦,心烦、口渴,舌苔薄白。例二、龚某,男,23岁。发作性四肢瘫痪,疲乏无力,医诊周期性瘫痪。发病开始,只要休息1日即可缓解,后来每次发病非用氯化钾不能缓解,但最近1年虽用氯化钾也不如从前那样很快缓解,为此又加用中药补肾强筋壮骨之剂配合治疗,至今无明显效果。近1个月来,症状一直不见改善,为此不得不每天输钾以减轻症状。细询其证,除四肢瘫痪,疲乏无力外,并见烦渴多饮,自汗盗汗,心烦心悸,舌苔薄白,脉弦大而数。综合脉证,思之:舌苔薄白,脉弦大而数者,气血俱虚也,弦数者,湿热郁结,清升浊降失职也，口渴喜饮汗多者,里热而津伤复耗于气也。治宜补气养阴,燥湿清热,升清降浊。处方:黄芪15克,甘草、当归各6克,人参、麦冬、五味子、青皮、陈皮、神曲、黄柏、葛根、苍术、白术、升麻、泽泻各10克。服药4剂,精神倍增,口渴喜饮,汗出乏力消失,四肢活动正常。其后走间断服药3个月,追访7年,未见复发。分析:脉弦大而数,舌苔薄白,烦渴多饮,清暑益气汤治周期性瘫痪。例三、文某,男,24岁。面部疙瘩,头痛、牙痛8年多,医诊痤疮，三叉神经痛。先予西药治疗2年多无效,继又予中药除湿清热,凉血解毒,清热泻火,活血通瘀之剂近2年也不见效。且近4年多以来,又发现双耳疼痛,咽喉肿痛,医诊慢性卡他性中耳炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎。虽遍用西药、中药均不见效果。细审其证,头痛牙痛,耳痛咽痛,心烦失眠,耳鸣耳聋,口燥,疲乏无力,痤疮满面,疼痛流脓,舌苔薄白,脉弦大而紧,右脉大于左综合脉证,思之:《难经》云:“手太阴寸口者,五脏六腑之所终始。”何不从脉论治,拟以补气养阴,燥湿清热,升清降浊,解郁透邪。处方:清暑益气汤。服6剂,痤疮消失近半,心烦失眠,咽干咽痛好转。继服15剂,痤疮,咽喉疼痛,耳痛、牙痛俱减八九。继服3剂,诸证尽失。分析:脉弦大而紧,右脉大于左脉,舌苔薄白,心烦口燥。例四、王某,女,45岁。咽干咽痛时轻时重,时有异物阻塞感7年多，医诊慢性咽炎。始于西药用之不效,继又予中药复方草珊瑚含片、四七汤加减等配合治疗,数年也不效。细察其证,除咽干咽痛,咽部异物阻塞感外,并见疲乏无力,心烦心悸,舌苔黄白,脉弦大而数。综合脉证思之:病久脉弦大而紧者,痰湿内郁,气阴两虚,清升浊降失职也。治宜补气养阴,燥湿清热,升清降浊。处方:清暑益气汤,服7剂,不但诸证均减,且咽干咽痛,咽喉阻塞感大部分消退。继服10剂痊愈。某医方:既为痰湿,为何理气化痰不愈?答曰:脉弦大而数者,证为气阴两虚为主,湿热阻滞为辅,故治宗补气养阴,燥湿清热,升清降浊之清暑益气汤而愈也。分析:本病长达7年多,证明暑病可以长期存在,并不是在暑伏天才有，脉弦大而数是诊断的关键,此外还有心烦。例五、邹某,女,25岁。2~3年来,胸满胸痛,头昏脑涨,心悸气短不敢走路,亦不敢参加简单的体力活动。医诊心肌炎,期前收缩、房室传导阻滞。先用西药治疗1年多,不见明显好转,后又配合中药炙甘草汤、冠心Ⅱ号、瓜蒌薤白散、天王补心丹等治疗8个多月也无明显效果。细审其证,除上述外,并见疲乏无力,口燥咽干,失眠多梦,纳呆食减,胃脘满胀,全身酸困,舌苔薄白,脉虚大弦数，时见促结。思之:病起于暑,今病虽数年,然脉仍虚大弦数,说明其表邪仍未去除,而气阴两虚,湿热阻滞,清浊升降失职耳,治宜补气养阴。处方:清暑益气汤。服20剂后,诸证俱减,精神倍增。继服20剂,诸证俱失。某医云:前用炙甘草汤、冠心Ⅱ号、瓜蒌薤白散等而不愈,改用清暑益气汤而愈者何也?前方均治心药,后方为清暑,反而取效者何也?答曰:清暑益气者,既能解表,又能治里,既能除邪,又能扶正,此证表里俱见,虚实共有,故以清暑益气汤而解。分析:本病起于暑,可以证明得了暑病,持续2~3年,再次证明暑病可以长期不愈。因此,首次发病季节非常关键。脉虚大弦数是清暑益气汤的决定性脉象,伴随症状有口燥咽干,全身酸乏。例六、甄某,男,26岁。5~6年来,每至夏季,即反复感冒,先用胎盘球蛋白治疗不效,后以中药玉屏风散、补中益气汤近百剂无功。审其证见头晕乏力,喷嚏流涕,眼时痒,舌苔白,脉虚弦。综合脉证,思之:夏季者阴盛于里,阳盛于表,则气阴反伤,卫气不固,此东垣列补气养阴以治暑邪之意也。今之但用补气而不予养阴,则阴液更伤,卫气不固,故予玉屏风、补中益气不得痊愈也。处方:清暑益气汤。服药3剂,诸证消失。次年夏季诸证又复出现,但比较轻微,服3剂又愈。其后,又连续2年,在未病前服药4剂,果愈。分析:该患者每到夏季病即发作,显系暑病,以后复发也是用清暑益气汤而愈,更证明了是暑病。说明暑病有到暑伏天复发的规律。例七、贺某,女,45岁。疲乏无力,面色萎黄3年多,医诊缺铁性贫血。前医以铁剂等西医治之,非但诸证不减,反胃痛呕吐,不能饮食。后医以补气养血,健脾温中药治之,胃痛减,血红蛋白反见下降,且心烦不安,时见鼻衄。细审其证,面色萎黄,结膜苍白,疲乏无力,食纳甚差,口干舌燥,手心烦热,胃脘胀满,舌苔黄白,脉虚大弦数。综合脉证,思之:脉虚大弦数者气阴俱虚也;面色萎黄,纳呆口干,胃脘胀满者,脾胃湿热蕴结脾胃也。治宜补气养阴以培其本,燥湿清热、升阳益胃以治其标。处方:党参、麦冬、五味子、青皮、陈皮、神曲、黄柏、白术、升麻、泽各10克,甘草、当归各6克,黄芪、葛根、苍术各15克。服药6剂,精神大增,饮食好转,血红蛋白由5克增至95克。继服12剂,饮食、精神近于正常,血红蛋白12克。当服至30剂时,查血红蛋白15克,精神、食欲正常,体重增至60千克。某医云:前用健脾温中、补气养血之剂而不效者何也?答曰:血虚者当补,此千古不破之真理。然怎么补则有很大学问,若仅拘泥于血虚补血之一见误也,血之生从脏腑来讲,有心主血,肝藏血,脾统血和肾精转化成血的不同。属其中若因心血虚而血虚者当补心血,若心火灼血而致虚者则当泻心火,若肝之阴虚而血虚者当养肝阴,若肝胆实火灼血而血虚者则当泻肝火,若脾虚不生血而血虛者当健脾,若脾胃湿热、积滞而致脾胃不能生血者则当健脾燥湿清热,若食滞不化而致脾胃不能生血者当燥湿健脾、消食导滞,若肾精亏损而致血虚者当益精填髓。血之生从气血论,若气虚不能生血者当补气,若因实热者当泻热,若因阴血不足所致者当养阴补血。血之生从阴阳论,若阴虚者当养阴清热,若阳虚者当温阳。血之生从寒热论,若寒者当温,热者方凉。如此等等。今察其脉证,一者气阴两虚也,两者脾胃有热也,三者升降失职也。今病在其阴而但用补血,阴虚有热而用温药,升降失职积滞内停反用逆膈,故不得而效也。总结:清暑益气汤应用指征为:脉虚大弦数;舌苔薄白;伴随症状多见心烦,口渴,疲乏无力。若首次发病时间在暑伏天,且疾病到了暑伏天加重者要考虑暑病。此外,朱进忠老师还用清暑益气汤治疗骨质增生、耳聋等,共同点是脉弦大,右脉大于左脉。今天列出了朱进忠老师用清暑益气汤的经验,借此机会,谈谈我对暑病的认识。暑病是一个很特殊的疾病,很多医生和患者都认为只有三伏天才能有暑病,而其他时间则不存在暑病。以前我也是这样认为,但现在知道我错了。真相是很多患者在暑天得病,但没有痊愈,从此留下病根常年生病,所以一年四季都可以见到暑病,只是我们忽略了、忘记了或者误诊了。对于慢性疑难病必须刨根问底,询问得病时间是否在暑期,如果是在暑期得病,要考虑暑病之可能;还有的患者每到三伏天病情明显加重,也必须考虑暑病。暑病的常用处方有:清暑益气汤、霍香正气散、十味香需饮、生脉饮。经方里有白虎人参汤、一味瓜蒂汤、竹叶石膏汤。本篇文章旨在提出,临床上暑病误诊太多,必须引起重视。附：暑伤胃气论《刺志论》云:气虚身热,得之伤暑。热伤气故也。《痿论》云:有所远行劳倦,逢大热而渴,则阳气内伐,内伐则热舍于肾;肾者水脏也,今水不能胜火,则骨枯而髓虚,足不任身,发为骨痿。故《下经》曰:骨痿者,生于大热也。此湿热成痿,令人骨乏无力,故治痿独取阳明。气属阳,主温煦。气虚当身寒。今气虚反身热,因外感暑热,暑热伤气。《素问·痿论》曰:“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾。肾者,水脏也。今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿,故《下经》曰:骨痿者,生于大热也……论言治痿者,独取阳明何也?岐伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋。宗筋主束骨而利机关也。”李东垣在这里把“肾气热”所致骨痿解读为“湿热成痿”。时当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节沉疼;或气高而喘,身热而烦,心下痞，小便黄而少，大便溏而频;或痢出黄糜,或如泔色;或渴或不渴,不思饮食,自汗体重;或汗少者,血先病而气不病也。其脉中得洪缓,若湿气相搏,必加之以迟,迟病虽互换少差,其天暑湿令则一也。诸症表现不一,但都是由气虚湿热引起。李东垣的著作中多次提到“血”病、“气”病,不好理解,和我们现在所说的“血分病”“气分病”不同。《灵枢·经脉》十二经都有“是动”“所生病”。有学者解读为:“是动者,表也,谓病在经而动也;所生病者,里也,谓病自内而生也。”而《难经·二十二难》解读为:“经言是动者,气也;所生病者,血也。”联系经文解读,笔者想到李东垣这里所说的血与气,是不是内与外?如果是,那么李东垣著作中的血病即指内伤病,气病即指外感病。这一段文字中的“血先病”即指“内伤病”。宜以清燥之剂治之,名之曰清暑益气汤主之。暑令为长夏,长夏主湿,故用“清燥”二字。清暑益气汤黄芪汗少者减五分苍术泔浸去皮,以上各一钱五分升麻一钱人参去芦白术橘皮神曲炒泽泻以上各五分甘草炙黄柏酒浸当归身麦门冬去心青皮去白葛根以上三分五味子九个清代医家费伯雄在《医方论》中论到清暑益气汤时说道:“清暑益气汤,药味庞杂,补者补而消者消,升者升而泻者泻,将何所是从乎?且主治下有胸满气促一条,则黄芪、升麻所当禁。余谓此等症,但须清心养胃,健脾利湿足矣,何必如此小题大做。东垣先生,余最为服膺,惟此等方不敢阿好。”“服膺”,但不懂,故有此论。相比《伤寒论》中的方剂而言,李东垣所制方剂往往用药较多,这一点经常被后学者所诟病。清暑益气汤即为用药较多的代表方剂之一。即使如此,清暑益气汤用药也仅为15味,比之一张处方动辄20多味、甚至达40多味、50多味者仍然为小方。不明组方之理即感“药味庞杂”,明其理即不感“药味庞杂”。补者补其虚,消者消其实,升者升其陷,泻者泻其过。各有所适,并行不悖。仲景如此组方,东垣如此组方,这应该是临床常用组方治法之一。胸满气促,外感邪实引起者,黄芪、升麻必在当禁之列。而内伤气陷所引起的呢?舍黄芪、升麻可用何药?后世医家张锡纯治疗胸满气促之升陷汤,同样也用到了黄芪、升麻。李东垣在“脏腑虚实补泻法”的基础上发展出“脏腑虚实升降浮沉补泻法”,这是李东垣的一大创举,可惜后人多有不解。费伯雄所说“清心养胃,健脾利湿”即属“脏腑虚实补泻法”。费氏不理解“脏腑虚实升降浮沉补泻法”,因此也只能说东垣“小题大做”。东垣处方,药物用量有较大者,如当归补血汤等方,但更多的是药物用量较小者。张景岳曾对此提出疑问:“及再考虑东垣之方如补中益气汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤、清暑益气汤等方,每用升柴,此即其培养春生之意,而每用芩连,亦即其制伏火邪之意。第以二三分之芩、连,固未必即败阳气,而以五七分之参、术,果即能斡旋元气乎?”(《景岳全书》)吴鞠通说“治外感如将”,“治内伤如相”。东垣用小剂参、术,可从“治内伤如相”理解?《内经》云:阳气者,卫外而为固也。炅则气泄。《素问·生气通天论》:“阴者,藏精而起亟也;阳者,卫外而为固也。”《素问·举痛论》:“余知百病生于气也。怒则气上,喜则气缓，悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。九气不同,何病之生?……炅则腠理开,荣卫通，汗大泄,故气泄矣。”两段毫无关联的经文,被李东垣很自然、很随意地用到一起来说理,可见李东垣做学问的根砥。今暑邪干卫,故身热自汗。以黄芪、人参、甘草补中益气为君;甘草、橘皮、当归身甘辛微温养胃气,和血脉为臣。苍术、白术、泽泻渗利除湿。升麻、葛根苦甘平,善解肌热,又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满,故炒曲甘辛,青皮辛温,消食快气。肾恶燥,急食辛以润之,故以黄柏苦辛寒,借甘味泻热补水虚者,滋其化源。以五味子、麦门冬酸甘微寒,救天暑之伤庚金为佐也。上咬咀,作一服,水二盏,煎至一盏,去渣,稍热服,食远。从脏腑辨证作解。从方药组成看,本方由补中益气汤以葛根易柴胡,加苍术、黄柏、神曲、青皮、麦门冬、五味子而成。补中益气汤治疗内伤气虚。病发于暑天土令,而非春季木令,故不用行少阳经之柴胡,而代以行阳明经之葛根,且葛根有“益阳生津”之用。苍术、黄柏针对湿热而设。《丹溪心法》中二药相伍名二妙散。“治筋骨疼痛因湿热者”。本方中用治“湿热成痿”。神曲、青皮消食快气,针对“心下膨痞”而设。《脾胃论》中有:“湿热大胜,主食不消化,故食减,不谷味,加炒曲以消之。”青皮的消食作用往往被医者忽视,《汤液本草》青皮条下：《液》云:主气滞下食,破积结及膈气。麦门冬、五味子合人参为生脉散,针对暑伤气阴而设。《脾胃论》中有:“复加五味子、麦门冬、人参泻火,益肺气,助秋损也。此三伏中长夏正旺之时药也。”黄柏、麦门冬、五味子,都属于“随时用药”之例。此病皆因饮食失节,劳倦所伤,日渐因循,损其脾胃，乘暑天而作病也。李东垣明言,清暑益气汤证是在内伤病的基础上暑天发病或伤暑而发。可以这样说:清暑益气汤主要治疗内伤病而不是外感病,治疗主要针对正气而不是邪气。赵献可在《医贯》中说:“伤暑而苦头痛,发躁恶热,扪之肌肤大热,必大渴引饮,汗大泄,齿燥,天气以动,乃为暑伤气,苍术白虎主之。若人元气不足,用前药不应,惟清暑益气汤或补中益气汤为当。大抵夏月阳气浮于外,阴气伏于内。若人饮食劳倦,内伤中气,或酷暑劳役,外伤阳气者多患之。法当调补元气为主,而佐以解暑。《医贯》中这段论述是中肯的,符合临床实际的。而徐灵胎在《医贯贬》中写出不同意见:“自汗多而气上,反用升、柴;热气未清,反用参、术。与尔何仇,必欲杀?”“暑气未清而补,即补暑矣。夏月服补而卒死者,我见亦多矣。皆此等邪说杀之也!”“(清暑益气汤)杂出不伦,古人制方之义至此而尽。医道之一厄也。”可以说,徐灵胎完全不懂李东垣。既不明白脏气法时、升降浮沉,也不明白内伤脾胃、气虚阴火,自然不懂一方中可以补中、升清、泻阴火。当然,徐灵胎所说也是从临床中来。不明内伤、外感,不明升降浮沉,是不可以试用李东垣组方的。温病学家王孟英也不明白李东垣清暑益气汤治疗内伤,在《温热经纬》中说:“东垣之方,虽有清暑之名,而无清暑之实。”倘李东垣地下有知,也许会借用刘河间的一句话发一声感慨:“医道日浅!”如汗大泄者,津脱也,急止之。加五味子十枚,炒黄柏五分,知母三分。此按而收之也。李东垣从内伤立论。在李东垣看来,汗大泄,无非气虚表不固和阴火内盛,治疗当补气固表泻阴火。所加知母、黄柏为泻阴火设,加重五味子为固表敛津设。当然,暑热迫津外泄,白虎加人参汤类方也可加用。如湿热乘其肾肝,行步不正,脚膝痿弱,两足欹侧,已中痿邪,加酒洗黄柏、知母以上各五分,令两足涌出气力矣。黄柏、知母泻阴火,与苍术、泽泻相伍治疗下焦湿热。如大便涩滞,隔一二日不见者,致食少,乃血中伏火而不得润也。加当归身、生地黄以上各五分,桃仁泥、麻仁泥以上各一钱,以润之。内燥便秘,取润燥通下而不取泻下。润燥不利于清热、燥湿,只宜暂用。此加减法在《脾胃论》中见于黄芪人参汤方后有“如大便通行,所加之药勿再服”之戒。当然,润下与泻下当随证取舍,并非绝对。黄芪人参汤方后又有:“如大便又不快利,勿用别药,少加大黄煨,五分。”夫脾胃虚弱之人,遇六七月霖雨,诸物皆润,人汗沾衣,身重短气,更逢湿旺,助热为邪,西北二方寒清绝矣。人重感之,则骨乏无力,其形如梦寐间,朦朦如烟雾中,不知身所有也。圣人立法,夏月宜补者,补天真元气,非补热火也,夏食寒者是也,故以人参之甘补气,麦门冬苦寒,泻热补水之源,五味子之酸,清肃燥金,名曰生脉散。孙真人云:五月常服五味子以补五脏之气,亦此意也。这一段仍然论述“暑伤胃气”,但已与清暑益气汤无关。霖雨湿旺和生脉散证没有直接关系,只是生脉散证出现的背景而已。天真元气,指肺气。补天真元气和补热火,有针对正气与针对邪气之别。生脉散出自《内外伤辨惑论》?预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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