附子最早载于《本经》下品,云,“附子,味辛温,主风寒咳逆邪气,温中,金疮,症瘕积聚,血瘕,寒湿痿躄拘挛,膝痛,不能行步”。
《别录》补充云,“甘,大热，有大毒,主脚疼冷弱,腰脊风寒,心腹冷痛,霍乱转筋,下赤白,坚肌骨,强阴,又堕胎,为百药长”。附子为辛甘大热之品,能通行十二经而逐寒,《本经》及《别录》所载皆为寒邪或寒湿之邪伤阳,阳气衰弱而致。
虞抟云：“附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引补血药入血分,以滋补不足之真阴;引发散药开腠理,以驱逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之冷湿。”可见,附子只要配伍得当,可以治疗多种虚寒之证。
附子在汉时应用已极为普遍,经方中用附子者,达33首,另有4方后加减,亦用及附子。仲景主要取其回阳救逆,温中散寒,温阳利水及通痹止痛之功。
(一)用治少阴病阳虚证：
1.治疗烦躁证。附子与干姜相配,组成干姜附子汤。治疗少阴阳气暴虚,昼日烦躁,夜而安静,脉沉微之证。再加茯苓、人参、甘草,即是茯苓四逆汤,用治少阴阴阳两虚之昼夜烦躁无宁时之证。前者为回阳单捷小剂,单刀直入,独任回阳;后者则为回阳益阴之复方大剂。两方均用附子配干姜以回阳,故古人有附子无干姜不热之说。附子与人参相配。相得益彰。人参能加强附子回阳固脱之力;附子能加强人参益气生津之功,后世参附汤用于亡血气脱之证,能够急复其阴,立固其阳,正是茯苓四逆汤的发展。
2.治疗少阴亡阳厥逆证。干姜附子汤再加甘草,即组成四逆汤,用治少阴阳虚四逆,故名四逆汤,这是仲景用以回阳救逆的代表方剂。此方说明,附子得甘草可温通血脉,加速血液循环，能使四肢厥冷之证迅速恢复。另外，本方还可用于吐利汗出等脾肾阳虚之证,说明附子得甘草,亦能复脾肾之阳。
3.治疗少阴阴盛格阳证。若阴寒内盛,阳气式微,虚阳被阴寒之气格拒于外时,便形成格阳之证,此时尤须使用附子。格阳证分格阳于外与格阳于上两种情况。格阳于外,用通脉四逆汤证,内见下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝之阴盛证;外见身反不恶寒之假热证。通脉四逆汤即是四逆汤重用干姜附子,因此,其回阳散寒之力尤胜,"能大壮元阳,主持内外,共招外热返之于内”(《金鉴》语)。名通脉四逆汤，以昭示与四逆汤之别。
格阳于上,又称戴阳证,用白通汤治疗。白通汤则是干姜附子汤加葱白而成,以干姜附子力挽亡阳,以葱白宣通上下,适用于全身寒证,反见面赤之时。若服白通汤后发生药物格拒不受时,可加人尿、猪胆汁,咸寒苦降之品以为反佐,“以反从其阴寒之性,导姜附之辛热下行,为反佐入门之响导。”(钱天来语)此即白通加猪胆汁汤。
4.治疗亡阳液渴之证。在霍乱病的过程中,由于吐利不仅伤阳,而且也容易伤阴。在亡阳液渴之时,仲景往往也要使用附子。
《伤寒论》云："恶寒,脉微而复利,利止,亡血也。四逆加人参汤主之”。恶寒,脉微而复利,是脾肾阳虚不能固援而致。利止而恶寒脉微不去者,说明此时之利止,非阳气恢复,乃阴液枯竭也。用四逆加人参汤治之。四逆汤由附子为主组成,可回阳救逆,加人参益气固脱,生津滋液。附子与人参相配,固阳益阴之力尤胜。
《伤寒论》云:“吐下已断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之”。此证亦属亡阳阴竭之证,但较上证更加危笃,已见上下格拒之势,故表现为吐下已断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝等证。其方重用附子为主组成通脉四逆汤,回阳救逆汤;再加猪胆汁,既可反佐,亦可益阴。
(二)用于痹证：
1.治疗胸痹证。
经方使用附子治疗胸痹证的方剂有二首。
一首是乌头赤石脂丸,用于“胸痛彻背,背痛彻心”之证。此证系阴寒固结,阳气不致。乌头赤石脂丸加用附子配合干姜、蜀椒、乌头一派大辛大热之药,逐寒止痛;为防止过于辛散,又佐以赤石脂,温里固涩,本方药专力宏,对阴寒痼结之胸痹证,效如桴鼓。
其二是薏附子散。它适用于“胸痹缓急者”。此胸痹乃寒湿阻络而致,一般应兼见经脉拘挛之证。方用薏苡宣痹除湿而缓挛急,其用附子,一可温阳散寒,助薏苡除湿,因为湿为阴邪,得温则散;二可助薏苡缓挛急,《本经》说附子能主“寒湿痿躄拘急”,因为寒主收引,得温则寒散而躄舒。
2、治疗风寒湿痹证。
风寒湿痹证主要表现为肌肉骨节疼痛。是由风寒湿之邪痹阻经络而致。经方中用附子治疗此种证候的方剂有5首,即桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、附子汤及桂枝芍药知母汤。
《金匮》云:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴，脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。桂枝附子汤适用于风寒湿之邪逗留于肌表,而阳气已虚之证。其方重用桂枝祛风兼以通阳化气,配伍附子温经助阳。两者配伍,为表阳虚而风寒盛者而设,甘草、生姜、大枣调和营卫，以治表虚。“大便坚,小便自利者”,则说明湿邪在肌表,而在里之阳气已通。病经桂枝附子汤治疗后,风邪已去,但寒湿未尽。故去掉祛风通阳之桂枝,而改用白术与附子相配,专驭皮间之水气,这就是白术附子汤。
《金匮》云:“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。甘草附子汤证是风寒湿之邪既在表,又在里,故既见骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,又见小便不利,身肿之证。而且表里阳气均虚,所以又见汗出短气,恶风,不欲去衣等证。因此,甘草附子汤附子与桂枝白术并用,兼走表里,助阳祛风化湿,甘草名方,是特取甘草与诸辛热药物相配,既可辛甘化阳,恢复表里之阳气,又可缓急止痛。以上就是仲景创制的有名的风湿3方。3方均用附子温阳散寒湿,但因其配伍不同,故亦略有差异。桂枝附子汤治风气偏盛者,白术附子汤治湿气偏盛者,甘草附子汤则治风湿两盛者;桂枝附子汤与白术附子汤以表阳虚为主,甘草附子汤则表里之阳俱虚。
《伤寒论》云:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”。附子使用于少阴阳气虚衰,而寒湿留着于骨节之证。用附子温经散寒镇痛,与人参相伍,温补元阳而祛寒之力更盛,白术、茯苓,健脾祛湿,使湿邪无留着之处,一派刚燥之药,反佐一味芍药,令刚柔相济,既可引阳药入阴以散寒,又可通痹缓急而止痛。
此外,还有桂枝芍药知母汤,适用于风湿历节之证。其方亦用附子温经散寒止痛。但因其挟有风湿闭阻,肢节疼痛肿大,故配用麻黄、桂枝祛风通阳,白术、防风祛风除湿;又因久病,邪郁化热、阴血亏损,故又见身体尪赢,所以又加用知母、芍药清热养阴,缓急行痹;生姜甘草调胃和中,以恢复正气,诸药共奏祛风除温,温经宣痹,滋阴清热之功。
于此可见,治疗风寒湿痹之证,仲景多用附子温阳散寒止痛。使《本经》描述附子主“寒温痿躄拘挛,膝痛不能行步”具体化了。风盛而小便不利者,多于桂枝配伍;肌表湿邪较盛时,亦与白术为伍;若风寒湿并重,小便不利身肿者,则与人参相配,以大补元阳;附子与知母芍药相配,则散寒而不伤阴,对寒热互见,阴阳两虚者,尤为适用。
(三)用于水气病:
水气病而肾阳虚者,仲景往往配用附子,以振奋肾阳,温阳利水或温阳散水。这样的方剂共5首,它们是真武汤、栝篓瞿麦丸、麻黄附子汤及桂枝去芍药加麻辛附子汤。
《伤寒论》云“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之”。真武汤适用于少阴阳虚,火不生土,脾肾阳虚,水气不化之证。方以附子为君,温振肾阳,散寒化水,与生姜配伍温阳散水,与茯苓配伍温阳利水,与白术相配温阳健脾,与芍药相配,刚柔相济,辛散而不伤阴,诸药共奏温阳利水之功。对肾阳虚,里寒停水者颇为适宜。取附子温阳利水者,还有栝蒌瞿麦丸。此方亦适用于小便不利有水气者。方用附子温阳化气,与瞿麦茯苓相配而利水。因是证上有燥热,故又配栝蒌根与山药,清热生津以止渴。
对于水气病偏上偏外者,仲景多用温散法。其中脉沉而兼肾阳虚者,仲景则往往加用附子,温振肾阳而散寒饮。方如麻黄附子汤,《金匮》云:“水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风,无水虚胀者,为气。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤…”。麻黄附子汤即由麻黄、附子甘草组成,三药相合,温经发汗而散水。
若属阳虚阴凝,水饮不清,积于心下,出现“心下坚,大如盘,风如旋杯,水饮所作者,可用桂枝去芍药加麻辛附子汤治疗。方用桂枝麻黄,辛温发汗,宣散水气”附子细辛温经助阳,通彻表里,散内外之寒邪;甘草生姜大枣,补中气而调诸药,共奏温经解表,宣散水饮之功。
以上4方均属单纯肾阳虚之证,对肾之阴阳两虚,出现小便不利,水气停蓄者,仲景用八味肾气丸。方用附子桂枝加于补肾精及淡渗利水之品中,以“补阴之虚以生气,助阳之弱以化水”。
此5方的配伍特点是,附子与茯苓或瞿麦相配,可助阳利水，与生姜、麻黄、桂枝相配,可温阳散水,与干地黄相尼，可阴阳并补，生阳利水。这是我们应当掌握的。
另外，小青龙汤方云：“若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。”是里寒较盛,饮阻气道所致,加附子与麻黄桂校等相配，温阳化欲,亦属用附子治疗水气病的例子。
(四)用于太阳与少阴合病或并病:
附子用于太阳与少阴合病或发病的方剂共计五首。它们是麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤及竹叶汤。
其中麻黄细辛附子与麻黄附子甘草汤,用于太少两感证。《伤寒论》云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”又云“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无(里)证,故微发汗也"。
麻黄细辛附子汤以麻黄细辛发太阳之邪,附子温少阴之里；麻黄附子甘草汤证,外邪较轻,里虚较甚,故去发散之细辛,加益气和中之甘草。
其次,桂枝加附子汤与桂枝去芍药加附子汤,适用于太阳病误治后,太阳病未解而少阴阳气又虚者,形成的太阳与少阴并病之证。《伤寒论》云:"太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。此为太阳病汗不得法,表证未去,却已成亡阳脱液之证。但因液脱由阳虚卫毛不固而致,故以桂枝汤但加附子,温经复阳,解肌祛风。《伤寒论》云:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之,若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”桂枝去芍药加附子汤证乃太阳病误下之后,胸阳与肾阳俱受损伤,是阴盛而阳虚,故加附子温经扶阳,去芍药之阴柔,以免使胸满之症加重。
再次,还有治疗产后中风,见发热、面正赤,喘而头痛之症的竹叶汤。竹叶汤中亦有附子。竹叶汤证乃表热兼少阴元阳虚损证。方用附子配人参扶阳益气,大补元阳;用竹叶、葛根清热;桂枝、防风、桔梗以发汗解表;生姜、大枣、甘草调和胃气,兼和诸药。共奏扶正祛邪之功。
此5方均用附子温肾阳而固正,表实无汗者与麻黄细辛相配;表虚自汗者与桂校芍药为伍；若属风照,可与竹叶葛根相合。总为表里同治之法,附子在诸方中与解表药共奏助阳解表之功。这也是《本经》说附子“主风寒咳逆邪气”的庐山真面貌。
(五)用于卫阳不足证
经方用附子治疗卫阳不足的方剂,主要有二方。
一是附子泻心汤,适用于“心下痞,而复恶寒汗出者。”心下痞乃胃热气滞而致;恶寒汗出乃卫阳不足而发。故附子泻心汤用三黄泄热清瘩,用附子扶阳固表。
二是芍药甘草附子汤。《伤寒论》云:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。”开虽属阴津,但需阳气推动。汗后恶寒,说明不仅阴津受损,而且卫阳亦虚,故用芍药甘草附子治之,用附子温经扶阳固表。
其次，仲景著名的风湿三方、桂校加附子汤及越婢汤方后云:“恶风加附子”等,其用附子亦有扶阳固表之意。
(六)用于中寒证
附子,《本经》云能“温中",故仲景用其治疗中寒证。
1、治疗中寒腹满腹痈证。《金匠》云:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸脉逆满,呕吐,附子粳米汤主之”。此为脾胃虚寒,寒湿上逆,腹痛,胸脉逆满,呕吐证。是方君以附子温中散寒止痛,臣以半夏化湿降逆止呕,配以粳米、甘草、大枣,健脾和中,缓急止痛,共奏温阳散寒降逆和中之效。
此外,乌梅丸证之吐蚘,是由于胃热脾寒而致。乌梅丸中亦用附子,与干姜蜀椒等配伍,湿脾散寒。其附子亦为中寒而设,不过因其兼有胃热此扰,故配有黄连黄柏及乌梅等药,清胃热而安就。
另外，还有二方后加减中亦用及附子。理中丸方后云:“腹满去术,加附子一枚”;四逆散方后云:“腹中痛者,加附子一枚”。前者是中寒致满,后者是中寒致痛,两方之加附子，皆为中寒而设。
2、治疗便血证。《金匮》云:"下血,先便后血,此这血也,黄土汤主之。”此便血乃由中寒阳虚,脾不摄血而致。其方用附子配白术,黄士,温中健脾摄血,地黄阿胶滋阴养血止血,甘草缓中,黄苓反佐,共奏温中摄血之功。
3、治疗寒实证。《金匮》云:"胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”此为寒实内结之证,方用附子细辛温经散寒止痛,配伍大泻下通便,附子与大黄相伍,使其寒谅之性消,而走散之性存,共奏温中下寒结之功。
（七）其它:
1·治疗肠痛。仲最治疗肠痛成脓而阳气已虚时,使用薏苡附子败酱散。方用薏苡败酱,破痢排脓;佐以附子振奋阳气,元进血行,辛热散结。
2.治疗头风证。《金匮》头风摩散,用大附子一位(炮)与盐等分为散,沐了,以方寸比,摩疾上。本方《金匮》虽未载其主治的具体证候,但因本方亦见于《千金》头面风门,及《外台》头风头痛门,故知本方可用于头风头痛之病。又据《本经》云附子“主风寒”,故此头风头痛,当是风寒之邪侵化头部经络而致。附子味辛甘而性大热,故可散经络之风寒,盐味成微辛,入自分能去皮肤之风毒,二药合用共奏散风寒心疼之功。今人用附子研末,醋调外敷,治疗坐骨神经痛,取得疗效,即是本方的发展。
综上所述,经方中用附子组成的方剂有33方,方后加用附子者4方,共计37方。经方所用之附子,有生用及炮用两种。生附子多用于少阴阳虚证,共8方,其它则全用炮附子。附子在经方中,既入煎剂,亦入丸剂和散剂。其用量,入汤剂最大者三枚,小者一枚,现代入汤剂用量一般为3~9克。由于体质差异,受量不同,有的病人可用至60~克,但需久煎。这是特殊情况,切勿视为一般情况，而引起中毒现象。
近代均使用熟附子,因熟附子强心回"固脱之力不减,而毒性却大为降低,并且主张先煎30~60分钟,方减轻毒性,故更加安全。《别录》说附子能堕胎,故孕妇应忌用。
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