腰椎间盘突出症诊疗
中国疼痛专家共识（）
腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。LDH是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。
LDH是临床常见病和多发病，好发于成年人。至少95%的LDH发生于L4-5和L5-S1。国外相关研究显示LDH发病率大约2%～3%，而35岁以上的男性发病率约4.8%，女性约2.5%。
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病因及发病机制
病因
1.退行性改变。腰椎间盘退行性改变是LDH发生的基本因素，包括纤维环和髓核含水量减少，髓核失去弹性，纤维环向心性裂隙。
2.损伤。体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤是LDH发生的重要因素。
3.腰骶先天异常。腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形、关节突不对称等先天异常，可使腰椎承受的应力发生改变，从而导致椎间盘内压升高，易发生退变和损伤。
4.遗传因素。有色人种发病率较低。编码结构蛋白、基质金属蛋白酶、凋亡因子、生长因子、维生素D受体等因素与LDH患病风险增加相关。
5.其它因素。妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、感染等是发生LDH的危险因素。
发病机制
1.椎间盘退变。椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。随着年龄增大等因素导致椎间盘退变时，II型胶原减少而I型胶原增多，椎间盘弹性下降，缓冲外力的能力下降，因而更容易受到损伤。椎间盘本身缺乏血液供应，一旦变性、损伤，很难自我修复。
2.机械应力损伤。久坐、久蹲、长期弯腰、体力劳动等使脊柱处于过度负荷时，椎间盘内的压力增加，通过细胞凋亡或免疫反应，加速椎间盘退行性改变，最终发展为LDH。
3.免疫炎症。突出的椎间盘可引起各种炎性免疫反应，导致椎间盘发生变化，加重椎间盘突出，并产生相应的临床症状。髓核可作为一种自身抗原，诱导自身免疫反应，促进LDH的发生发展。
4.细胞外基质代谢失衡。正常椎间盘中，基质金属蛋白酶/金属蛋白酶组织抑制剂的表达处于一个动态平衡，一旦失衡会影响细胞外基质的降解，导致椎间盘弹性下降，加速椎间盘退变。
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治疗
多数LDH病人症状会随时间推移而缓解，因而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置及相应神经根受压严重程度，采取个体化治疗方案，包括一般治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗及物理治疗等。
非手术治疗是大多数LDH病人一线治疗（推荐级别A），一般保守治疗至少4～6周（推荐级别A），包括休息、物理治疗、中医传统疗法、药物治疗等。虽然多数LDH获益于保守治疗，但有证据表明，早期微创介入治疗在疼痛缓解和功能恢复方面优于长期保守治疗病人（推荐级别B，证据水平2b）。
1.一般治疗。急性发作期需卧床休息，并鼓励病人进行适当的、有规律的日常活动，活动时可佩带腰围。LDH病人根据情况可进行牵引、推拿、按摩等一般治疗。此外，正确的健康宣教，对预防复发、缓解症状等有一定的帮助。
2.药物治疗。对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（布洛芬、塞来昔布、依托考昔等）（推荐级别A，证据水平Ib）、离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）、曲马多、阿片类药物（羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡等（推荐级别B，证据水平2）、脱水药物（甘露醇）、糖皮质激素、中枢性肌肉松弛剂（乙哌立松、氯唑沙宗等）、神经营养剂、改善微循环及中药等药物对LDH都有一定的疗效，临床上可根据病情选择使用。
3.微创手术与治疗
（1）软组织松解术：针刀可松解粘连组织，改善软组织的血供，并减少组织对神经的卡压。内热针、银质针、拨针等可不同程度改善LDH症状，临床上可酌情应用。
（2）注射治疗：
硬膜外腔注射：可根据解剖定位或在影像引导下进行操作，经椎间孔、椎板间入路（包含侧隐窝入路）或经骶裂孔穿刺，使药物到达受累神经根周围。硬膜外糖皮质激素注射治疗(ESI)可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛病人的症状（推荐级别A，证据水平1b）。
选择性神经根注射：LDH病人行选择性神经根注射糖皮质激素，可以减少受压神经根及周围组织炎症，缓解疼痛，部分病人可实现长期疼痛控制，可作为首选治疗方法（推荐级别B，证据水平2b）。
骶管注射：有助于缓解LDH病人腰骶神经根压迫引起的疼痛。
腰交感神经节注射：常为L2和L3交感神经注射，可治疗LDH导致的下肢交感神经相关性疼痛（推荐级别B，证据水平2a）。
腰脊神经后支注射：当腰、骶部因腰椎间盘突出、慢性劳损等使椎间孔或椎管组织水肿，椎间孔径变窄，肌腱韧带炎症、关节突关节紊乱等发生时，进行脊神经后支注射是一种有效的治疗方法，推荐在超声等影像引导下操作。
（3）射频热凝术：可安全有效地应用于LDH治疗，临床应用要严格选择适应证。
（4）经皮椎间盘臭氧消融术：是一种有效、安全的方法，并发症发生率约0.1%，与神经节周围及硬膜外注射糖皮质激素/局麻药产生累加效应，提高总体治疗效果（推荐级别C，证据水平4）。
（5）经皮椎间盘等离子消融术（推荐级别A，证据水平1a）：可明显缓解疼痛，改善活动能力，临床应用要严格选择适应证。低温等离子射频也可联合臭氧用于治疗LDH（推荐级别B，证据水平2c）。
（6）经皮低能量激光椎间盘修复术：是在既往经皮激光椎间盘减压术的基础上进行改进的技术，采用波长nm的半导体激光，治疗过程中向椎间盘内注射少量等渗或高渗的生理盐水。
（7）经皮椎间盘胶原酶化学溶解术：对于诊断明确，保守治疗无效的LDH病人进行胶原酶注射治疗，疗效确切，操作简单（推荐级别A，证据水平1a）。胶原酶注射分盘内法、盘外法和盘内盘外联合法。胶原酶注射应确保避免进入蛛网膜下隙。
（8）经皮椎间盘旋切术：疗效确切，可作为腰椎间盘突出伴神经根病的一种治疗方法（推荐等级B，证据水平2b），但应严格选择适应证。
（9）经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术(PELD)：具有与开放手术同等的治疗效果，住院时间更短，在疼痛缓解和功能恢复方面，显示最佳结果（推荐级别B，证据水平2b）。包括椎间孔入路(PETD)和经椎板间入路(PEID)两类技术，临床依据病人腰椎间盘突出节段、突出位置、安全性及术者技术情况综合选择。与开放式椎间盘切除术相比，PELD出血少，住院时间较短（推荐级别A，证据水平1a）。
4.手术治疗。经严格正规的保守治疗无效且无法用微创技术处理时，可考虑手术治疗。微创手术与治疗的目的是缓解疼痛和（或）神经损害症状，而不是治愈椎间盘退变和逆转椎间盘突出。
5.物理治疗
（1）牵引疗法：是LDH病人常用的保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、松解粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正关节突关节紊乱。
（2）体外冲击波：可有效地减轻腰背痛病人疼痛，改善其功能状态及生活质量。
（3）中低频电疗：包括经皮神经电刺激(TENS)和干扰电治疗，TENS可以缓解疼痛，减少功能障碍，改善LDH病人肌群活化程度，但TENS疗效仍未得到公认。
（4）高能量激光治疗(HTLT)：可用于治疗低功率激光刺激难以覆盖的部位，如关节突关节深部，具有抗炎、消肿和镇痛的作用。
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预防
LDH预防可以参照慢性疾病三级预防体系来进行，即初次LDH的预防、LDH神经根病症状复发的预防以及LDH术后症状性突出复发的预防。
1.初次LDH的预防增强自我职业保护意识、避免腰部不正确持重姿势，适当的腰背肌功能训练可能对急性LDH有一定预防作用（推荐级别C，证据水平4）。
2.LDH神经根病症状复发的预防。控制体重、规律的腰背肌功能锻炼和纠正不良姿势（推荐级别C，证据水平4）。
3.LDH术后症状性复发的预防。术后可通过佩戴腰围、加强腰背肌功能锻炼等来预防复发。
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