本文作者为医院疼痛科李全波史可梅*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第7期上。
摘要
三叉神经痛是临床上较为常见的头面部疼痛，根据其发病原因可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。引起继发性三叉神经痛的原因有肿瘤、动脉瘤和多发性硬化等。继发性三叉神经痛引起的面部疼痛需与舌咽神经痛、原发性三叉神经痛、非典型面痛、颞下颌关节紊乱综合征、丛集性头痛等相鉴别。在处理三叉神经痛患者时，应注意以下方面：①详细问诊并严格查体，症状、体征是疾病诊断的首要参考资料，当辅助检查与其相矛盾时，应该首先从症状、体征的资料来分析疾病进行诊断；②三叉神经痛是复杂的临床疾病，因此对三叉神经痛的诊断应细心、谨慎，必要时需逐个排除诊断，才能确诊。
1.病例介绍
患者男，60岁。主诉“右侧面部疼痛10个月余”。患者10个月前无明显诱因出现右侧下颌疼痛，疼痛均为持续性存在，为针刺样、撕裂样疼痛，偶有爆发痛，每日发作次数从数次至十余次不等，影响睡眠，不伴放射痛。就诊于我院门诊，诊断为“三叉神经痛”。行神经阻滞，口服卡马西平、甲钴胺、氨酚羟考酮等药物治疗，疼痛缓解不明显，遂收入疼痛科治疗。住院后行头颅磁共振成像（MRI）检查除外三叉神经颅内病变，在本院手术室行三叉神经介入治疗（使用多柔比星进行神经损毁），术后疼痛稍有缓解，出院后疼痛改善不明显，疼痛仍为持续性发作，伴有爆发痛，再次来我科住院治疗。
既往史：既往体健，无药物过敏史，有拔牙史。专科检查：三叉神经第三支支配区域疼痛，以下牙龈为著。疼痛性质为针扎样、撕裂样疼痛，洗脸、刷牙等动作不受影响；无扳机点，面部无感觉减退，神经系统查体无异常。辅助检查：三叉神经MRI：三叉神经起始显示清楚，其走行正常，未见受压，所示桥小脑角区未见肿物；印象：双侧三叉神经起始部未见异常。入院诊断为“三叉神经痛”。
患者入院后，向其解释病情，做好医患沟通，完善辅助检查，因患者上次行三叉神经多柔比星损毁介入术后，疼痛缓解不明显，遂在本科治疗室给予下颌神经阻滞和颏神经阻滞，分别给予1%利多卡因2mL和1mL，治疗后疼痛较前缓解明显，维持时间大约2h。患者自诉疼痛部位主要位于右侧下牙龈，无扳机点，鉴于临床表现与典型三叉神经痛症状有一定差异，不能除外下颌骨和牙的病变，遂请本院口腔科会诊，会诊后给予下颌骨计算机体层摄影（CT）检查，结果回报：右侧4、5牙缺如，临近右侧下颌骨骨质欠规则，密度略显降低，邻近周围软组织较对侧略肿胀。口腔科医师认为存在下颌骨骨质病变，建议转往口腔科继续治疗，遂转科，转科后给予局部麻醉下下颌骨病灶搔刮术，术后疼痛缓解明显，遂出院。病理回报：少许神经纤维及破碎褪变之骨组织。出院诊断为“继发性三叉神经痛”。
2.病例分析
三叉神经痛是疼痛门诊常见的疾病之一，根据发病原因，三叉神经痛可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛，前者病因不明，无明确病理学基础，又称为特发性三叉神经痛；后者往往在一定的病变基础上继发三叉神经痛[1]。由于三叉神经痛病因复杂，临床表现多样，因此经常有误诊、误治的可能。因此对于不典型的三叉神经痛患者，常需要对面部神经疾病逐个排除，以明确诊断。本文就上述我科收治的曾被误诊为原发性三叉神经痛的继发性三叉神经痛1例进行病例分析。本例患者疾病特点如下：
病史：①诱因：无明显诱因。②疼痛部位：右侧面部，以下牙龈为重，定位清楚。③疼痛性质：针扎样、撕裂样疼痛。④疼痛时间：持续性，间断性加重，存在爆发痛。⑤加重因素：情绪变化。⑥伴随症状：无面部感觉减退，无扳机点。⑦治疗经过：曾给予口服卡马西平等药物、神经阻滞、介入神经损毁术，效果欠佳。
专科检查：辅助检查：①三叉神经MRI：三叉神经起始显示清楚，其走行正常，未见受压，所示桥小脑角区未见肿物；印象：双侧三叉神经起始部未见异常。②下颌骨CT：右侧4、5牙缺如，临近右侧下颌骨骨质欠规则，密度略显降低，邻近周围软组织较对侧略肿胀（见图）。
鉴别诊断：继发性三叉神经痛引起的面部疼痛需与舌咽神经痛、原发性三叉神经痛、非典型面痛、颞下颌关节紊乱综合征、丛集性头痛等相鉴别。①舌咽神经痛：疼痛部位主要位于舌底部、咽部、扁桃体窝，可放射至耳、下颌角和上颈部。本例患者疼痛主要位于右侧面部和下牙龈，舌咽神经痛基本可排除。②原发性三叉神经痛：发作时表现为以面颊上下颌及舌部明显的剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，持续数秒或1~2min，突发突止，间歇期完全正常。患者口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区，轻触可诱发，称为扳机点或触发点。本例患者疼痛呈持续性发作，无明显扳机点。③非典型面痛：疼痛常超出三叉神经分布区，累及到颈部皮肤，呈持续性烧灼样痛，无间歇期，无扳机点，疼痛多为双侧，伴有自主神经症状。本例患者疼痛为单侧，疼痛性质为撕裂样、针扎样疼痛，颈部无累及。④颞下颌关节紊乱综合征：除颞下颌关节部位疼痛外，还有关节障碍，颞下颌关节有压痛，无扳机点。本例患者无关节障碍，颞下颌关节无疼痛，故可排除。⑤丛集性头痛：疼痛部位在眼部周围，伴有流泪、鼻塞、流涕、脸红等症状，无扳机点，多在夜间发作。此病例临床症状与丛集性头痛不符，可排除。
3.文献复习
3.1舌咽神经痛
舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分部区域的阵发性剧痛。疼痛性质与三叉神经痛很相似，亦分为原发性和继发性两大类。疼痛发生在一侧舌根、咽喉、扁桃体、耳根部及下颌后部，有时以耳根部疼痛为主要表现。男性患者多于女性患者，通常在40岁以后发病。
原发性舌咽神经痛的病因仍不清楚，可能是神经脱鞘所致。其临床表现特点为：①疼痛：发生在一侧舌根、咽喉、扁桃体、耳根部及下颌后部，有时以耳根部疼痛为主要表现。②发作情况和疼痛性质：同三叉神经痛，疼痛通常骤然发作、突然停止，每次发作持续时间多为数秒或数十秒，一般不超过2min。亦可呈刀割、针刺、撕裂、烧灼、电击样剧烈疼痛。③诱发因素：常于吞咽、说话、咳嗽或打哈欠时诱发疼痛。④扳机点：往往有扳机点，部位多在咽后壁、扁桃体、舌根等处，少数可在外耳道。⑤其他症状：吞咽动作常会诱发疼痛发作，虽然发作间歇期无任何异常，但患者惧怕诱发疼痛而不敢进食，常有消瘦、脱水、喉部痉挛感、心律不齐及低血压性晕厥等症状。⑥神经系统检查正常。
某些小脑脑桥角肿瘤、蛛网膜炎、血管性疾病、鼻咽部肿瘤或茎突过长症等均可激惹舌咽神经而引起舌咽神经分部区域的疼痛，称为继发性舌咽神经痛。神经系统检查多无异常发现。舌根部、扁桃体窝部可有扳机点。
诊断要点：①询问疼痛的部位和性质，与饮食有无关系，疼痛是否向耳部放射。②嘱患者进食，观察诱发疼痛的情况。扳机点是否在扁桃体陷窝处，用可卡因溶液涂患侧咽部，了解疼痛是否缓解。③鼻咽部及后组脑神经系统检查有无阳性体征。
3.2继发性三叉神经痛
3.3非典型面痛
3.4颞下颌关节病变
3.5丛集性头痛
3.6原发性三叉神经痛
4.总结
（以上内容略，详见全文）
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