《NeurosurgicalReview》杂志年1月12日在线发表意大利IRCCSSanRaffaeleScientificInstituteandVita-SaluteUniversity的LinaRBarzaghi,LuigiAlbano,ClaudiaScudieri,等撰写的《影响伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛后长期疼痛缓解的因素:一项单中心分析和文献综述。Factorsaffectinglong-lastingpainreliefafterGammaKniferadiosurgeryfortrigeminalneuralgia:asingleinstitutionalanalysisandliteraturereview》（doi:10./s---9.）。伽玛刀放射外科治疗(GKRS)是一种成熟、安全、有效的治疗三叉神经痛(TN)的方法，具有较高的初始成功率(80-90%)。为什么随着时间的推移疼痛缓解逐渐下降一个相当有争议的问题。伽玛刀放射外科(GKRS)是一种公认的治疗经典三叉神经痛(CTN)的方法。最近的一项系统综述根据Barrow神经学研究所(BNI)疼痛强度量表（theBarrowNeurologicalInstitute(BNI)PainIntensityscale）报道患者治疗有效性的分类结果:53.1%的经治患者出现未用药物下初始无疼痛(theinitialfreedomfrompain，iFFP)(BNII-II级)，而84.8%患者用或未用药物下初始无疼痛iFFP(BNII-IIIa)。最常见的不良反应是面部感觉迟钝（facialhypoesthesia），根据BNI面部麻木量表（theBNIFacialNumbnessscale）进行评估。它的总发生率为21.7%，而令人烦恼的感觉减退（bothersomehypoesthesia）(BNIIII和IV级)在接受治疗的患者中发生率为3.1%。遗憾的是，通过不同的非药物治疗方法成功治疗的经典三叉神经痛（CTN）患者，包括放射手术和更具有创性的技术，在他们的生命中可能会经历疼痛复发。随访时间最长的病例系列显示，在GKRS治疗后10年，在未新使用药物或无手术干预的情况下，获得和维持疼痛缓解的概率分别为45.3%和67.7%。下列提示正面的预后因素:高龄、微血管受压、疼痛发作与GKRS治疗之间的时间间隔3年，高处方剂量，既往无手术治疗史，经典的三叉神经疼痛特征。为了了解为什么疼痛复发率如此之高，我们通过回顾医学文献来研究几项解剖和放射外科计划参数。在分析解剖变量时，评估三叉神经长度、桥脑-三叉神经角度、三叉神经体积、靶点部位(半月神经节后根或根入区)、靶点-神经出现处距离以及神经长度与靶区长度的比值。在放射外科计划参数方面，考虑了处方剂量、等中心点数目和射线束通道阻挡(塞子[plug]的使用)等已知因素;然而，考虑到最近对其他影响因素的研究，如整体剂量（theintegraldose）（）(取决于被检查的三叉神经体积、三叉神经受照≧80%最大剂量的体积、校准剂量率和生物效应剂量(BED)，这些也被考虑在内。到目前为止，发表的数据还不完全是结论性的，但是最新的证据建议，根据患者的解剖和物理参数，如(maximalorintegraldose,最大或整体)剂量和照射时间（timeofdelivery），基于单一主体的靶区计划（asinglesubject-basedtargetingplanned），而不是标准化的方法。在我们的研究中，我们回医院的研究系列，包括旧的和最近引入的参数，目的是研究与解剖和计划相关的因素是否可以作为长期疼痛缓解和/或三叉神经感觉减退的预测指标。为了调查与持久疼痛缓解相关的因素，作者根据文献回顾选择解剖学和放射外科相关参数进行回顾性分析。医院连续接受GKRS治疗的患者中选择了例经典三叉神经痛患者。患者在轻度镇静和应用局部麻醉剂下安装LeksellG型立体定向头架。采用下例MRI序列(飞利浦Achieva,15Tesla)识别三叉神经:(i)三维轴向T2-加权快速自旋回波成像（turbospin-echo）(重复时间=毫秒,回波时间=毫秒,翻转角度=90度,层厚=1.0毫米,体素大小=1.0X1.0X1.0毫米,矩阵大小=X);(ii)三维轴向钆剂增强T1加权(重复时间=30ms，回波时间=ms，翻转角度=25度，层厚=1.0mm，体素大小1.0x1.0mm，矩阵尺寸=x)。治疗计划使用Perfexion型Leksell伽玛刀，通过4毫米准直器单靶点放置在三叉神经桥前池（theanteriorcisternalportionofthetrigeminalnerve）部分(半月神经节后根为靶区(retrogasseriantarget)，处方剂量为90Gy(等剂量%)。在我们中心，我们限制最大剂量为12Gy的脑干受照射体积为10mm3。根据剂量-体积直方图(DVH)和神经邻近度,根据剂量-体积直方图(DVH)和神经近距离,通过降低剂量或将等中心点，沿着神经向前移动几毫米，调整处方剂量和/或靶点位置。神经受照的最大剂量(Dmax)总是在70-90Gy之间。采用射线束通道扇区阻挡作为限制脑干受照剂量的最后的机会，并始终保持处方剂量在90Gy(%)以下。随访时间超过12个月。随访患者平均时间为61.5个±3.5个月(范围12-个月)，以评估长期疼痛缓解和出现感觉迟钝起病为终点。中位最大辐射剂量为80Gy(范围70-90Gy)。长期疼痛缓解不佳的相关因素为处方剂量80Gy(p=0.)，校正剂量率(calibrationdoserate）2.5Gy/min(p=0.)，y以及等中心点距三叉神经出现处距离(distancebetweenisocenterandtrigeminalnerveemergence)8毫米(p0.)。在分析无扇区阻断的最大s受照剂量为80Gy的患者时，我们注意到ID.7mJ可预测有较长时间的疼痛控制(p=0.)。与患者的神经的较大体积受照最大剂量相比，患者的神经小体积（asmallvolumeofthenerve）(35%)受照大于80%的最大剂量照射，也可预测有有较长时间的疼痛控制(p=0.)。如果靶点距离桥脑的距离小于或等于8毫米，这个结果就很有意义。为了提高GKRS的有效性，需要考虑到几项个体患者的解剖和放射外科参数（Severalsingle-patientanatomicalandradiosurgicalparameters）。本研究论证了在GKRS治疗CTN的计划获得更好的临床效果时，患者解剖结构的重要性和如物理剂量和照射时间等治疗参数的作用。桥脑-三叉神经角度分析（Theponto-trigeminalangleanalysis）可以降低感觉减退的风险，而解剖评价间接影响等中心点位置和处方剂量。采用半月神经节后根为靶区，必须保持IED≦8毫米，以实现更长的疼痛控制。更持久的疼痛缓解与(众所周知剂量≧80Gy)和校正剂量率（CDR）≧2.5Gy/min有关，因此在计划时应该考虑照射时间甚至BED(生物效应剂量）时间。预测5年以上疼痛控制的因素是靶点-三叉神经出现处距离≦8mm和剂量≧80Gy。最后，我们的结果通过显示反应时间和疼痛复发之间的反比关系（aninverserelationbetweentimeofresponseandpainrecurrence），支持了早期和晚期反应者有两种不同的作用机制的假设。局灶性脱髓鞘（Focaldemyelination）及后续修复（subsequentrepair）是GKRS的慢性和局部结果;疼痛缓解的真正机制可能是脑白质和灰质的可塑性和重组（brainwhiteandgraymatterplasticityandreorganization），发生在有效治疗几个月后，而不是小的损伤效应（ratherthanthesmalllesioneffect）。根据这一理论，我们的数据表明，在选定的亚组患者中，(通过相同的剂量，治疗时无挡块的80Gy和小于8mm的IED[isocenter-emergencedistance，等中线点中央到三叉神经出脑干处的距离)神经小体积必须受照80%的最大剂量（Dmax）才能获得持久的疼痛缓解。在根据剂量选择的相同的亚人群中，ID50（IntegraldoseoftheTV50[50%靶体积[50%等剂量线内的三叉神经体积]受照的整体剂量）≧2.7mJ是疼痛复发的危险因素。伽玛刀张南大夫
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