贺海丽（综述）倪家骧（审校）
三叉神经痛（trigeminalneuralgia，TN）又称“痛性抽搐”，是指三叉神经分布区域内剧烈的阵发性疼痛，是一种难治性颜面部疼痛。目前病因及发病机制尚不清楚，三叉神经痛的治疗方式多样，但疗效不一，为了更好地诊断和指导临床治疗，国际疼痛学会（IASP）提出了新的分类方法。本文主要阐述新的分类方法及诊疗进展。
一、定义和流行病学
TN是一种神经病理性疼痛，50岁以上好发，女性多于男性[1]。IASP对TN的定义为在三叉神经分布区域内突发的阵发性严重刺痛，持续数秒至数分钟，呈周期性，在间歇期疼痛可完全缓解，有“扳机点”，口腔颌面的刺激可诱发疼痛，以上颌支和下颌支为主，多发于单侧，也可双侧同时发病[2]。美国TN的年发病率为4/10万，每年新增例病例[3]，发病年龄在50～70岁，且发病率随年龄的增长而增加[4]；我国TN的患病率为/10万，年发病率为（3～5）/10万，发病年龄在28～89岁，70%～80%在40岁以上[5]。
二、分类和诊断
年IASP为TN的临床治疗推出了新的分类及诊断分级，将TN分为经典型TN、继发性TN和特发性TN三类。经典型TN是三叉神经根由于血管压迫而呈现的形态学改变，继发性TN是由于有可识别的潜在的神经系统类疾病，病因未明的为特发性TN[6]。研究显示TN的误诊率达48%[7]。新的分类和诊断评级系统能减少误诊率和指导临床治疗。新的诊断分类系统包括可能的TN、临床诊断TN、病因诊断TN三个方面。
1.确定为可能的TN主要包括位于三叉神经分布区域内的口腔内和面部疼痛，而且疼痛具有阵发性的特点。阵发性最明显为突发突止，最具特征性的疼痛描述为短暂，突然，针刺、电击样的剧烈疼痛，阵发可持续长达2min，但持续时间通常在几秒钟之内[6]。疼痛发作的频率每天可达1～50次或以上。跟其他神经病理性疼痛不同，63%的TN患者可进入完全缓解期，这个时期可持续数周至数年[8-9]。此外，疼痛几乎都为单侧，双侧极为罕见，多由多发性硬化引起，偶尔的经典型TN双侧疼痛也是单侧疼痛从一侧切换到对侧的连续性发作，而不是双侧同时发生疼痛[10-11]。
2.临床诊断TN是在确定为可能的TN的基础上，通过刺激三叉神经分布区域从而诱发疼痛。刺激诱发疼痛是TN的显著特征之一，具有较高的诊断价值[12]。大多数患者疼痛可由三叉神经分布区域以及口腔的无害刺激诱发产生，无害刺激可以简单为轻触摸或吸一口气，更复杂的动作可同时涉及触觉刺激和面部运动，如剃须、化妆、刷牙、洗脸、进食、饮水、微笑或说话等，都可能诱发引起疼痛发作[6]。
3.当通过触诱发痛的特征临床诊断为TN后，应探索其病因，MRI显示血管神经压迫并引起形态学改变则为经典型TN，若MRI或其他检查显示为神经系统疾病如肿瘤、多发性硬化等则为继发性TN，然而，仍有一小部分患者使用影像学检查或其他实验室检查都无法确诊其病因即为特发性TN。
三、治疗
1.药物治疗：最新的英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）指南推荐卡马西平为治疗TN的一线药物，一项非系统性研究表明奥卡西平与卡马西平治疗TN的效果相当，且毒性较低[13]。当不能耐受卡马西平和奥卡西平的不良反应或达到最大剂量仍未有效缓解疼痛时，还可通过联用巴氯芬、拉莫三嗪、加巴喷丁或普瑞巴林缓解TN。（1）卡马西平和奥卡西平都是钠通道阻滞剂，通过抑制神经兴奋性传递而缓解疼痛。卡马西平治疗经典型TN的初始有效率可达90％以上[14]。研究表明70%～80%在服药48h内疼痛会得到缓解[15]。常见的不良反应为嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、复视、记忆力减退、共济失调、转氨酶增高和低钠血症等，大约19％的患者无法忍受卡马西平的不良反应，尤其是老年人对不良反应极为敏感[16]。潜在严重但少见的不良反应为白细胞减少症，再生障碍性贫血，过敏性皮疹，系统性红斑狼疮，肝毒性和Stevens-Johnson综合征（SJS）[17]。故用药应定期监测血常规、电解质及肝肾功能。奥卡西平是卡马西平的衍生物，可减少对中枢神经系统的不良反应[18]。目前，奥卡西平适用于使用卡马西平无效或不能耐受的卡马西平的不良反应时[19]。此外，卡马西平和奥卡西平的禁忌证为房室传导阻滞，故用药前还应做心电图[20]。（2）巴氯芬是GABA受体激动剂，通过抑制兴奋性氨基酸的释放，抑制多突触反射和单突触反射，从而缓解疼痛。巴氯芬尤其适用于由多发性硬化引起的TN，服用巴氯芬如可控制症状，则不必联用卡马西平，巴氯芬与瞬态镇静和肌肉张力丧失有关，突然停药可引起癫痫发作和幻觉[13]。（3）拉莫三嗪是一种新型的抗癫痫药物，通过作用于电压依赖性钠通道，可抑制反复放电，也可通过抑制突触前膜谷氨酸的释放从而缓解疼痛。在随机对照试验中仍缺乏充分的依据来证明拉莫三嗪治疗TN的有效性，但临床上当卡马西平效果不佳或不能耐受其不良反应时可使用拉莫三嗪[13]。拉莫三嗪易引起过敏反应，引起Stevens-Johnson综合征的概率为万分之一[21]，可通过小剂量逐渐加量来避免该不良反应。因此，拉莫三嗪不适用于TN的急性发作，适用于中度疼痛的长期控制[13]。（4）加巴喷丁在治疗神经病理性疼痛的疗效显著，尤其是带状疱疹后遗神经痛，但其在治疗TN上仍缺乏可靠的临床依据，一项随机对照试验表明使用加巴喷丁联用罗哌卡因（扳机点注射）与单独使用加巴喷丁相比，可提高TN缓解率，改善生命质量及减少不良反应[13]。（5）普瑞巴林是新型的电压依赖性钙通道阻滞剂，通过增加五羟色胺再摄取抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂来缓解疼痛。研究表明，普瑞巴林不仅能减少疼痛，还能在临床上显著提高TN患者的生命质量，缓解抑郁、焦虑以及睡眠[22]。一项随机开放性交叉实验表明，在药物难治性TN中，普瑞巴林和拉莫三嗪都有一定的疗效，且普瑞巴林联用卡马西平的疗效优于拉莫三嗪[23]。
2.手术治疗：使用3种以上足量药物治疗仍未有效缓解疼痛或不能忍受药物的不良反应时，应采取手术治疗。（1）微血管减压术（microvascularde
