海军医院
随着人口老龄化程度加剧，下肢关节（膝、髋）置换术的需求量越来越大，术后谵妄的风险可能也会随之增加，但目前缺乏对此类风险的大规模数据调查。在这种情况下，本期带来RAPM杂志一项研究，作者调查了下肢关节置换术围术期危险因素与术后谵妄之间的关系，让我们一起学习。背景与方法：
术后谵妄是一种严重的并发症，也是死亡风险和医疗资源占用增加的主要原因，在骨科术后高发。该研究团队通过前期调查发现了一些术后谵妄的危险因素，为进一步完善研究，团队对一个基于人群的数据库进行检索，调查了髋膝关节置换术后谵妄的发生率和趋势；基于既往研究结论，研究了潜在围手术期危险因素的趋势；确定了术后谵妄的围手术期危险因素。
本研究是一项对初次接受髋关节或膝关节置换术患者的回顾性横断面队列研究。提出的假设是关节置换术患者术后谵妄的危险因素可识别，发生率会随着时间的推移而降低。
研究数据摘自全美全付费医疗数据库(PremierInc.，美国北卡罗来纳州夏洛特市)。纳入-年国际疾病分类第九次修订的初次髋关节置换术(81.51)或膝关节置换术(81.54)的患者记录，共计例。排除标准为：接受两种手术的患者例，非择期手术例，性别不详例，出院状态不明例，门诊手术7例，医院每年手术少于30例(医院有足够的样本量；n=)。
主要结果是术后谵妄，由icd-9编码和/或抗精神病药物(氟哌啶醇、奥氮平和奎硫平)账单确定。
人群特征变量
患者相关变量(年龄、性别、种族)，医疗保健相关变量(保险类型、医院位置、医院规模、医院教学状况、每年开展相关手术例数)，手术相关变量(手术年份、麻醉类型、周围神经阻滞、手术当天(D0)或次日(D1)使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAID)或COX-2抑制剂以及药物使用/滥用、慢性疼痛和精神状况。
暴露变量
阿片类药物用量（D0和D1的阿片类药物处方总剂量）、麻醉方式(全麻、椎管内麻醉、全麻联合椎管内麻醉)和苯二氮类药物用量(长/短效药物或联用)。其他主要暴露变量包括在D0或D1使用杜冷丁、镇静催眠药、氯胺酮、皮质类固醇、加巴喷丁类(加巴喷丁、普瑞巴林)、非甾体抗炎药和COX-2抑制剂。阿片处方以口服吗啡当量计。阿片类药物处方被分为低、中和高剂量，使用百分位数(＜25，25-75和＞75百分位数)表示。
统计分析
用图表显示谵妄发生率和相关暴露变量的趋势。髋关节和膝关节置换术分别进行分析。标准差0.1(或10%)被建议用来表示不同组之间有意义的差异。多水平、多变量回归模型测量变量与术后谵妄结果之间的关系。混医院内患者的相关性，医院拟合单独的回归线。对多变量模型进行校正。年龄被视为连续变量，在多变量模型中引入了交互作用项，以分别评估年龄＜65岁和≥65岁的人群危险因素的潜在影响。报告调整后的ORS和Bonferroni调整后的95%的顺位指数。
结果：
最终研究样本包括例接受择期全髋/膝关节置换术的患者(/)。术后谵妄发生率髋关节2.6%(例)，膝关节2.9%(例)。术后谵妄的发生率持续下降，尤其是在年后(图1)。
图1髋膝关节置换术后谵妄的发生率趋势
相关暴露变量趋势图显示，加巴喷丁类药物使用率从年的5.9%显著增加到年的40.7%，而膝关节置换患者的阿片类药物处方从毫克减少到毫克，口服吗啡当量从毫克减少到毫克。（图2）
图2相关暴露因素的使用率变化趋势
表1分别给出了髋、膝关节置换术术后谵妄的协变量分布。
在髋关节置换术患者中，观察到年龄较大(中位数69：65)、医疗补助(4.7%)和医疗保险(3.5%)、使用长效苯二氮卓类药物(7.0%)、Charlson-Deyo共病评分较高(4.3%-6.6%)以及有药物使用/滥用史(6.5%)、慢性疼痛(3.4%)或精神疾病史(6.0%)的患者术后谵妄的发生率较高；膝关节置换术患者结果相似。
多水平Logistic回归显示在控制协变量后术后谵妄几率的效果估计。（表2）
在髋关节和膝关节患者中，年龄与术后谵妄的风险增加相关，其OR值分别为1.03(CI1.03~1.03)和1.03(CI1.02~1.03)。
与商业保险相比，政府计划覆盖的患者术后谵妄几率明显更高；在参加医疗补助的患者中，髋关节的OR为2.20(CI1.91~2.54)，膝关节的OR为2.21(CI2.00~2.45)。在参加医疗保险的患者中，髋关节的OR为1.72(CI1.57~1.89)，膝关节的OR为1.68(CI1.58~1.78)。
在围手术期暴露方面，椎管内麻醉术后谵妄的几率比全麻低，髋关节的OR为0.81(CI0.70~0.93)，膝关节的OR为0.83(CI0.76~0.92)。长效苯二氮卓类药物的使用增加了髋/膝关节患者术后谵妄的OR，分别为2.10(CI1.82~2.42)和2.24(CI2.01~2.49)。短效和长效苯二氮卓类药物联合使用时表现出类似效果，髋/膝关节患者的OR分别为1.74(CI1.56~1.94)和1.78(CI1.64~1.92)。而短效苯二氮卓类药物的OR为0.79(CI0.72~0.87)和0.82(CI0.77~0.88)。髋/膝关节置换术中使用加巴喷丁的OR值分别为1.26(CI1.16~1.36)和1.29(CI1.22~1.36)。在髋/膝关节患者中，使用非甾体抗炎药和选择性COX-2抑制剂都显著降低了谵妄几率，分别为OR0.85(CI0.79~0.91)/0.84(CI0.80~0.88)和OR0.82(CI0.77~0.89)/0.83(CI0.79~0.88)。
年龄分层后的多水平Logistic回归：用65岁的分界值对患者进行分层(表3)。
结果在麻醉类型、苯二氮类药物和加巴喷丁类药物方面，按年龄分组的结果与非分层模型的结果一致。此外，年龄分层分析显示，在≥65岁的患者中，中高剂量阿片类药物使用与低阿片类药物使用相比减少了术后谵妄的几率；髋关节置换患者中，高剂量阿片类药物使用与低阿片类药物剂量使用的OR值分别为0.86(CI0.76~0.98)和0.82(CI0.77~0.88)，而在膝关节置换患者中，OR值分别为0.86(CI0.76~0.98)和0.82(CI0.77~0.88)。
讨论
在-年全美约万例全髋和全膝关节置换术队列中，术后谵妄的总发生率分别为2.6%和2.9%，并呈下降趋势。调整后的分析显示，不同的保险状况在谵妄发生率上有显著差异。使用全麻、长效苯二氮卓类药物和加巴喷丁类药物被确认为独立的、可变的谵妄危险因素。非甾体抗炎药和选择性COX-2抑制剂的使用似乎具有保护作用，能够显著降低术后谵妄的发生几率。年龄分层分析显示，高剂量与低剂量阿片类药物处方相比，术后谵妄的几率更低，这可能反映了更积极的疼痛控制措施的影响。还观察到在阿片类药物使用量下降的同时，加巴喷丁类药物的使用量大幅增加。
本研究发现术后谵妄的发生率有下降的趋势，这一趋势可能部分反映了通过实施干预措施，如识别高风险患者和避免包括睡眠剥夺、多药联用在内的刺激因素来降低风险的措施。
本研究中证实了一些人口统计学危险因素，包括年龄和保险类型。基于较高的共病负担、器官和大脑成分、肾功能、药效学和新陈代谢的年龄相关变化，老年患者面临更高的风险可以理解。与商业保险相比，医疗补助和医疗保险的患者发生谵妄的风险明显更高，可能是医疗体系中社会经济差异和差异的替代标志，但将保险类型作为术后预后不佳的风险因素的潜在因素需要进一步评估。
与全身麻醉相比，椎管内麻醉降低了术后谵妄几率，这与既往研究是一致的，但确切作用仍存在争议。椎管内麻醉在降低谵妄风险方面的潜在作用可能与避免或减少作用于中枢神经的全身性麻醉药物有关。此外，区域麻醉还可避免全身麻醉潜在造成的术后低氧血症、脑血流变化(正压通气减少心输出量)或潜在的过度通气及低碳酸血症导致的脑血管收缩。
本研究显示长效苯二氮卓类药物的使用增加了术后谵妄的几率，这与既往研究一致。短效苯二氮卓类药物与降低术后谵妄的几率相关，需要进一步的研究来确定具体种类和机制。
在围手术期接受加巴喷丁治疗的患者中，术后谵妄的几率增加了约30%。这可能具有特别重要的意义，因为欧美都推荐使用普瑞巴林和加巴喷丁，以期减少急性疼痛、阿片类药物的消耗、阿片类药物相关的副作用，以及可能的术后慢性神经痛。加巴喷丁类药物有与认知相关的副作用，包括过度镇静、头晕和视觉障碍，尤其是与阿片或其他镇静剂同用时。本研究确定加巴喷丁类药物是术后谵妄的潜在危险因素，关键的后续研究应该集中在了解常规围术期加巴喷丁类药物的治疗效果与其潜在危害之间的关系。
高剂量阿片类药物的使用与术后谵妄的几率显著降低有关，特别是在65岁或65岁以上基础风险较高的患者。这一观察结果可能潜在地反映了术后疼痛控制水平的差异，因为不适当的疼痛管理被认为会导致术后谵妄。既往有研究支持，增加谵妄风险的是镇痛不足而不是阿片类充分镇痛的观点。但为避免对认知带来不良影响，阿片类药物常被限用。本研究显示了充分镇痛的重要性，这是已知的将术后谵妄风险降至最低的关键。
与既往证据相反，本研究没有发现哌替啶和谵妄间的联系。考虑到数据的新颖性，这可能表明基于早期研究中提出的担忧，临床对哌替啶的使用更加谨慎。
在使用非甾体抗炎药和选择性COX-2抑制剂的患者中，术后谵妄的几率降低了15%以上。虽然数据不能推断因果关系，但潜在的机制可能涉及阿片类减量。炎性介质被认为是最常见的致幻剂之一，在炎症信号的背景下，新证据支持将COX-1和COX-2抑制剂作为预防术后谵妄的潜在药物来研究。
本研究的限制主要在于所用数据的回溯性。尽管严格调整基线差异，但缺乏随机化和详细的临床信息(如谵妄类型和严重程度、疼痛强度、睡眠剥夺)增加了残留混淆的可能性。从临床的角度来看，谵妄的识别没有足够的筛查和检测手段，因此实际发病率常被低估。
骨麻征途的点评：
老年患者下肢关节置换术围术期管理一直是我们
